2016年1月14日 星期四

[頭頸癌] 病人，等待時間是生命


我們之前寫了一篇「醫療，等待中，你我能做什麼」的文章。今天，我們要來打自己的臉給大家看。

等待，一視同仁

大家若是有去過急診就會發現，一開始會有位負責所謂「檢傷分類 (Triage)」的人員，這個人會將來急診的病患經過初步問診後，分配到不同等級(顏色)，而這個等級的差別就會決定看病等待時間的長短。於是，有人就會常常在急診大鬧「為什麼我先來，不是我先看」。這些能夠大喊大叫的病患呢，我想勸他們回頭看看我們之前的文章。醫療不是漫天喊價就能改變制度的，有這樣分級的制度都是經由許多前人犧牲心血，經由研究證實較為完善的制度，如果你要創一個「先來先看」或者「名字有黑的先看」都沒關係，請你拿出研究的證據來說服大家。

醫療，不停分類

其實不只急診，許多醫療資源的使用都不停地在將病人做分類，如何能夠給予最為公平且對於社會最為有益的分配，這一直是個難題。例如，許多臨終前的病人會因為各種原因被施與「無效醫療」，這些早已經被證實過會增加醫療成本並且對病人是無益的，此外也一定會排擠到其他等待醫療資源的人。一直以來國內外都有許多人在推動「安寧醫療」，而這幾年慢慢地這樣的觀念也比較為大眾所能接受。

所以我說，等待是表面，事實上醫療面一直在將病人分類，並且優化整個系統，以相對公平的方式讓所有人都能合理地接受到該有的醫療資源。

癌症，從來不公平

為什麼我會罹癌，隔壁老王抽菸喝酒就活得好好的? 為什麼同樣期別乳癌，經過同樣治療，我就會復發? 我都生活規律、飲食養生，為何會得第四期肺癌?

癌症，從來就不公平。許多科學家、大師、教授，埋首研究，並且跨國合作，試圖去回答一些問題，可是，卻往往發現更多問題。往前前進一步，卻發現有更多未知的小路。而我們只能在現在這個時間維度上就現有的證據，去優化醫療系統與病人的治療。

最近在國際知名期刊 Journal of Clinical Oncology發表一篇關於「美國頭頸癌病人等待治療時間與存活的影響」。

這篇文章中利用大數據去回顧分析五萬多位頭頸癌病人的一些特徵與存活率的影響，發現除了我們醫學上面常說的病人年齡、分期、腫瘤位置(舌癌、口咽、咽喉、下咽)外。等待治療時間(Time to treatment initiation)、種族(African American較差)、保險狀況(Private insurance較好)、距離治療醫院距離，這些比較跟社會或者經濟狀況有關係的因子也在多變數分析中有意義。

當然，有太多因子醫療端無法掌握，「等待治療時間(TTI)」則是少數我們可以掌握的東西。於是文中進一步分析，到底等待多久存活會比較差。如果以等待30天做為一個標準的話，等待超過67天則會風險因子會上升 (Hazard ration=1.13; P<.001)，也就是會比較差的意思。若將等待時間分三組來看的話，<46-52>67天的存活中位數是46.6月，這三組的差異都有意義。也就是時間較長，存活中位數會較差。

延遲，你我有責

文中也提及，所謂較長的等待時間包含兩個部分: 病人延遲(patient delay)、專業延遲(Professional delay)。「病人延遲」指的是病人自覺有症狀到就醫的這段過程。美國地大，醫療院所對於鄉下地區是真的有很大距離的考量因素，那這點在台灣應該就比較少了吧? 錯!! 台灣雖然醫療相當便利，可是常常還是會有些患者很匪夷所思地等到腫瘤都相當嚴重了才來就診，這時候通常就較為棘手。另外「專業延遲」則是各種檢查、切片、報告、治療、病人身體狀況等醫療端的考量而導致地延遲。

這兩種延遲其造成的相對致死風險(relative risk of mortality)分別是1.54倍跟1.34倍，可見得在美國「病人延遲」是個先天上較為嚴重的問題。當然，台灣是不是也是這樣我們不能很肯定，但是我想這兩者還是在癌症治療上有影響。

癌症分類

為何這篇文章舉的是頭頸癌，之前我們舉的文章是乳癌、腸癌、肺癌、攝護腺癌? 這也是分類的結果。頭頸癌的病人常常腫瘤長的很快，有時候1~2周就從小傷口到整個臉腫起來，相反的，若是攝護腺癌的話常常長很慢，有些人即使轉移也可以活很久，甚至有些人終其一生也不知道自己有攝護腺癌，等到過世後因為其他原因解剖才發現。

所以，同樣是癌症，差異相當大，醫療端也是藉由各種經驗、研究、病理特性、染色、基因分析去判斷何種癌症在醫療資源使用上的先後順序。

參考資料

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