[生活事件] 從國道遊覽車翻覆意外看病人安全

2017年2月13日，西洋情人節前夕，晚上九點多，一輛滿載遊客，剛結束武陵農場一日賞櫻團準備北返回家的遊覽車，在國道五號翻落邊坡，造成33人死亡11受傷的慘劇。這一夜，台灣人再度難以入眠…

從2015年八仙塵爆事故、2016年桃園火燒車事故、到今年的遊覽車翻覆事故，我們不禁要問，「在台灣休閒旅遊是如此的危險嗎?」。在這憾事發生後，不禁就讓我想到在「放射治療史」上曾經發生過的一件很嚴重的意外事件。

在1992年時，位於美國賓州的Indiana Regional Medical Center要治療一位肛門癌的患者，當時他們採用近接治療的方法。近接治療是放射治療的其中一類，它主要是將放射源放到腫瘤中，讓放射源在腫瘤處不斷發出放射線來殺死腫瘤，一般而言停留一段時間(幾秒到幾分鐘)就會取出，然後可能過幾天再做。

治療時因為輻射防護的關係，病人要進入一間防護完整的治療房。而醫師為這位肛門癌患者在腫瘤上設計五個點來放置放射源。前四個點放射源停留地都很順利，而到第五個點時，似乎有點不順，於是治療機器就停止治療了。

當放射師看到治療停止，於是便進入治療房幫病患拆除器械。在拆除時，放射師發現牆壁上面的輻射偵測器在亮，他心想「這個又故障了，等一下要打電話叫人來修」。而整個器械移除後，病人也沒有不適，於是就送病人回病房休息。

後來，病人回病房後，慢慢地不知為何開始出現身體不適、腹瀉、血球低下等症狀，不管怎麼治療都不見好轉，然後四天後就往生了。

另外，同時間，在丟棄醫療廢棄物的垃圾廠中居然偵測到放射線的反應。於是，整個輻射防護及檢測人員趕緊動員，在整個醫療廢棄物中搜尋放射線從何而來。經過一番搜索，原來放射線來自於一顆如綠豆般大小的放射源Ir-192，這是近接治療所使用的放射源。

原來，當初第五個點故障後，便有一顆放射源遺留在病人體內，治療室中的輻射偵測器也的確發出警告。而後，這個放射源就一直在病人體內，讓病人持續接受到巨大的過量輻射。雖然後來輻射源掉出來，跟著醫療廢棄物被送到垃圾場，但是輻射對病人造成的傷害已經無法挽回。

上面的案例是發生在25年前的美國，隨著後人的檢討與改進，慢慢地改善放射治療的病人安全措施，而制定的許多流程與規範，也成為各國醫用放射治療的必要規定。然而，法律是最低標準，同樣地，規範也是最低條件。除了規範之外，如何塑造一個病人安全的就醫環境，需要整體醫療人員與患者有相同的認知與文化。

回到今天，事件的究責在法律面是必定要處理的，但是整個旅遊安全文化的檢討與改善就不是一兩個月的事情，這需要整個國家民族能不能因為這些事件而一點一滴地擺脫Cost-down的思維，認可安全與品質的價值，支持良心企業。要真正塑造安全的文化，不只需要有權人士，更需要每位民眾的覺醒才有可能。

References:

1. https://goo.gl/Oyf2vP
2. https://goo.gl/NZtbMJ